các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp

Trình bày các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp

Câu 3: Trình bày các thể lâm sàng không điển hình của viêm ruột thừa cấp
Trả lời:
 I.Đại cương:
   1. Định nghĩa: VRT là tình trạng viêm nhiễm cấp tại ruột thừa
   2.Đặc điểm:là 1 cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất,cần chẩn đoán sớm và mổ sớm(trước 6h)
   3.Nguyên nhân :tắc lòng ruột thừa, nhiễm trùng , tắc nghẽn mạch máu
   4.Thể điển hình dễ chẩn đoán.Thể ko điển hình thường khó chẩn đoán vì: vị trí bất thường của RT,triệu chứng đa dạng
II.VRT thể điển hình:

• LS:đau bụng vùng HCP,sốt nhẹ,ấn đau vùng HCP,có PUTB HCP
• CLS:

• Siêu âm:hình ảnh RT viêm
• Các xét nghiệm CĐHA khác:giúp chẩn đoán pb,hỗ trợ chẩn đoán
• Nội soi:vừa chẩn đoán vừa điều trị

III.Các thể lâm sàng ko điển hình của VRT cấp:
  1.Thể lâm sàng theo vị trí của RT:
       a.VRT sau manh tràng :

• Chiếm 20-25% các trường hợp
• Vị trí đau :

-Đau lệch ra sau,trên mào chậu phải,có khi đau ở hố thắt lưng phải .
-BN nằm nghiêng trái,sờ đau và PƯTB trên cánh chậu phải trong khi HCP ko đau và ko có PƯTB rõ rệt

• Có thể có phản ứng viêm cơ đái chậu:đau khi gấp đùi vào bụng
• Chẩn đoán phân biệt:

-Cơn đau quặn thận phải :dựa vào hồng cầu trong nước tiểu,XQ,siêu âm hệ tiết niệu thấy sỏi
-Viêm cơ đái chậu: Siêu âm có ổ mủ
      b.VRT trong tiểu khung :

• Thường gặp ở phụ nữ
• Triệu chứng:
  -Đau và PƯTB thường ở vùng thấp của HCP or trên xương mu
  -Có dấu hiệu kích thích tạng xung quanh:các dấu hiệu này chỉ thấy rõ khi hình thành áp xe tiểu khung
     +Kích thích bàng quang :đái khó,đái dắt
     +Kích thích trực tràng :mót rặn,ỉa chảy
  -Thăm trực tràng-âm đạo:
     +Túi cùng bên phải đau và dày lên
    +Túi cùng Douglas căng và đau khi VRT để muộn
• Chẩn đoán phân biệt với bệnh lý tiết niệu,trực tràng,viêm phần phụ :dựa vào siêu âm,xét nghiệm nước tiểu

    c.VRT quanh rễ mạc treo:

• TH này ruột thừa nằm giữa ổ bụng , xung quanh là quai ruột nên khi viêm gây liệt ruột
• Lâm sàng:
  -Đau bụng quanh rốn
  -Hội chứng tắc ruột: nôn,bí trung đại tiện,bụng chướng

-Hội chứng nhiễm trùng:sốt,môi khô,mạch nhanh

• XQ bụng ko chuẩn bị:quai ruột giãn,có ít mức nước hơi
• Mổ mới chẩn đoán xác định được

   d.VRT dưới gan :

• Nguyên nhân:do ruột thừa dài hoặc manh tràng còn dính dưới gan
• Lâm sàng :
  -Đau, PƯTB vùng HSP

-Sốt

• Chẩn đoán phân biệt với viêm túi mật cấp:Siêu âm giúp chẩn đoán pb.TH nghi ngờ nên mổ vì cả 2 nguyên nhân đều có chỉ định mổ cấp cứu

   e.VRT ở HCT:

• Hiếm gặp, do đảo ngược phủ tạng
• Lâm sàng như VRT điển hình nhưng ở hố chậu trái . Nghe tim , XQ ngực thấy đảo ngược phủ tạng
• Nội soi để CĐ và điều trị là phương pháp tốt nhất

2.Thể lâm sàng theo tuổi,giới và cơ địa
a.VRT ở trẻ còn bú:
  -Hiếm gặp
  -Toàn thân thay đổi nhanh,trẻ sốt cao nôn nhiều,ỉa chảy,cần phân biệt viêm phổi ở trẻ nhỏ
  -Lâm sàng nghèo nàn,ko điển hình,thăm khám khó khăn
b.VRT ở trẻ em:

• Chẩn đoán thường muộn do triệu chứng k rõ ràng
• Lâm sàng:diễn biến nhanh
  -Đau bụng: khó xác định vị trí,có thể đau cơn
  -Nôn,ỉa chảy,biếng ăn
  - PƯTB ko rõ,thường chỉ thấy ấn HCP trẻ đau,khóc thét,hất tay thầy thuốc ra
  - HCNT rõ:trẻ sốt cao,suy sụp nhanh,dấu hiệu mất nước rõ
• XQ :ko đặc hiệu,vài quai ruột giãn hơi,vài mức nước hơi ở HCP
• Phân biệt:viêm phổi,viêm ruột,lồng ruột,sốt vi rus
• Thường gặp 2 thể:VRT hoại tử và VRT hoại thư

     c.VRT ở người già

• Đặc điểm:
  -Ít gặp
  -Tỉ lệ VRT vỡ, hoại tử cao do:CĐ muộn,mạch máu xơ vữa,dễ tắc mạch hoại tử
  -Tiên lượng thường nặng
• Lâm sàng :ko rầm rộ
  -Đau bụng ít
  - PƯTB HCP ko rõ do cơ thành bụng nhão
  -Ko sốt,hoặc sốt nhẹ
• Hay gặp 2 bệnh cảnh lâm sàng:
  -VRT thể giả u :dễ nhầm với u manh tràng
  -VRT thể tắc ruột hay bán tắc ruột

    d.VRT ở phụ nữ có thai :

• Đặc điểm:
  -Tử cung ngày càng to ra làm thay đổi vị trí ruột thừa
  -Một số hoocmon được tiết ra nhiều hơn làm thay đổi một số triệu chứng
• 3 tháng đầu,ruột thừa ở vị trí bình thường HCP: triệu chứng giống thể điển hình. Tuy nhiên dễ bỏ qua do tưởng là triệu chứng có thai :nôn,buồn nôn,sốt nhẹ
• Những tháng tiếp theo,RT thay đổi vị trí
  -Tháng thứ 5:RT ngang rốn,cạnh thận-niệu quản,kích thích thận, niệu quản, triệu chứng giống viêm thận bể thận cấp
  -Những tháng cuối,RT đẩy lên dưới sườn phải,điểm đau sẽ cao hơn
• Khám:
  -Cho BN nằm nghiêng trái,tử cung đổ sang trái,RT về vị trí bình thường
  -Bn nằm ngửa,đẩy tử cung sang phải chạm ruột thừa gây đau
  -Do tăng progesterone,thành bụng mềm nên phản ứng thành bụng và co cứng ko rõ ràng gây khó khăn cho chẩn đoán
• Diễn biến: dễ gây VPM toàn thể,kích thích tử cung gây cơn co,dễ sẩy thai

   3.Thể lâm sàng theo diễn biến:
      a.VRT diễn biến nhanh
        -Sau vài giờ đã có VPM
        -Dễ nhầm với VPM do thủng dạ dày
      b.VRT thể hoại tử: cơ năng và toàn thân dữ dội,thực thể nghèo nàn

• Cơ năng: đau bụng dữ dội,ko nôn,ỉa chảy phân thối khẳn
• Toàn thân: mạch nhanh,huyết áp tụt,chân tay lạnh,thiểu niệu hay vô niệu
• Thực thể :mơ hồ,ko rõ
• Mở bụng: dịch đen bẩn,RT vỡ từng mảng,hoại tử

      c.VRT thể nhiễm độc:

• Bệnh cảnh sốc nhiễm trùng :vật vã,lơ mơ,mạch nhanh,huyết áp tụt,vô niệu
• Thực thể :nghèo nàn

    4.Các thể khác:

• VRT trong lòng túi thoát vị
• VRT do giun chui vào RT
• VRT do lao
• VRT đã điều trị kháng sinh
           
• Hình ảnh Viêm ruột thừa đến sớm được phẫu thuật tại BV ĐHY Hà nội                                                                                                                                                              
•  
•      Sưu tầm và chia sẻ cùng nội trú ngoại 
•