chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi niệu quản

Câu 86: Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi niệu quản

Câu 86: Trình bày chẩn đoán xác định và nguyên tắc điều trị suy thận cấp do sỏi niệu quản
Trả lời:
I.Đại cương:
 1.Định nghĩa:là sự suy giảm hoặc mất chức năng tạm thời,đột ngột của cả 2 thận do sỏi niệu quản 1 bên hoặc 2 bên gây ra,dẫn tới thiểu niệu hoặc vô niệu,rối loạn điện giải,thăng bằng kiềm toan
 2.Nguyên nhân,cơ chế:
   -Sỏi niệu quản gây tắc nghẽn 1 phần hay hoàn toàn sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng thận có niệu quản chứa sỏi
   -Suy thận cấp nếu: Thận đối bên cũng tắc nghẽn do sỏi niệu quản,thận đối bên mất chức năng(teo,sỏi thận),thận có sỏi niệu quản là thận duy nhất.  
II.Chẩn đoán xác định:
 1.Lâm sàng:
   a.Cơ năng

• Cơn đau quặn thận:Tiền sử hoặc hiện tại BN đau vùng thắt lưng dữ dôi.đau đột ngột,thành cơn,cơn đau có hướng lan rõ rệt
• Kèm theo có đau bụng, chướng bụng, buồn nôn, nôn nhiều
• Thiểu niệu(V nước tiểu < 400ml/24h) hoặc vô niệu(V < 100ml/24h)

   b.Toàn thân:biểu hiện tình trạng suy thận cấp

• Phù,mệt mỏi,chán ăn,sợ uống nước
• Các triệu chứng diễn ra rầm rộ trong 2-3 ngày:bệnh nhân lơ mơ,hôn mê,vật vã;rối loạn hô hấp(thở nhanh nông ); rối loạn tuần hoàn(tăng nhịp tim,tăng huyết áp )

   c.Thực thể:

• Khám hệ tiết niệu:

• Thận to,chạm thận (+),bập bềnh thận (+),ấn vùng hố thận đau
• Có thể ấn đau các điểm niệu quản trên và giữa
• Thăm trực tràng:ấn đau điểm niệu quản dưới

• Khám các cơ quan khác:có thể có các biểu hiện của tăng kali máu như rối loạn thần kinh-cơ(tê bì lưỡi,tay chân,liệt mặt..),bệnh tim mạch..

   2.Cận lâm sàng:
     a.Xét nghiệm cơ bản làm được ngay:

• Sinh hoá máu:

• Mục đích:Theo dõi chức năng gan thận,rối loạn điện giải
• Kết quả:        
  • Ure cao gấp 2-3 lần bình thường (> 30 mmol /l), creatinin > 270 mcmol /l
  • RL nước và điện giải:Na giảm,K+tăng > 5 mEq /l  
  • Toan hóa máu pH< 7,25 , BE> 15 mmol /l

• CTM:HC giảm,BC tăng cao,máu lắng tăng.

     b.Chẩn đoán hình ảnh:

• XQ hệ tiết niệu ko chuẩn bị:

• Chỉ chụp khi BN huyết động ổn đinh,trường hợp BN nặng,có thể chụp tại giường bằng máy chụp XQ lưu động
• Hình ảnh:sỏi cản quang niệu quản-thận 1 bên hoặc 2 bên(trừ sỏi urat),bóng thận to

• Siêu âm:

• Hình ảnh trực tiếp: hình ảnh sỏi tiết niệu,kể cả sỏi urat(hình đậm âm kèm bóng cản)
• Hình ảnh gián tiếp:Thận to,đài bể thận giãn,niệu quản giãn
• Cần phát hiện các bất thường thận bên đối diện(nếu có)

• CT: hình ảnh sỏi tiết niệu,thận to,đài bể thận giãn,niệu quản giãn

     c. Điện tâm đồ :Sóng T cao nhọn đối xứng,ST chênh xuống.Muộn hơn,có QRS giãn rộng,rối loạn dẫn truyền nhĩ thất hoặc trong nhĩ,rung thất,ngừng tim(do tăng K+ máu)
 III.Điều trị:
1.Nguyên tắc chung
  -Hồi sức cấp cứu
  -Giải quyết tắc nghẽn,giải quyết hậu quả
  -Tùy trường hợp cụ thể mà có các pp xử trí phù hợp
2.Cụ thể:

1. Nội khoa:

• Điều chỉnh thăng bằng nước điện giải, thăng bằng toan kiềm
  • Hạn chế Kali máu tăng là quan trọng nhất:
    • Hạn chế thức ăn có K như rau, quả,thuốc,dịch có K+
    • Dùng Resin trao đổi ion (resonium, kayesalat) kéo K+ ra đường phân.
    • Lọc máu ngoài thận khi K+ máu > 6,5 mmol/l
  • Hạ Na máu,hạ Ca máu
  • Hạn chế Nito phi Protein máu:
    • Chế độ ăn:giảm đạm, nhiều Glucid, Lipid.
    • Loại bỏ ổ nhiễm khuẩn

• Truyền Natricarbonat cải thiện tình trạng toan máu

• Dùng kháng sinh phổ rộng,ko độc với thận: cephalosporin thế hệ 3, metronidazol,quinolon tiêm tĩnh mạch,điều chỉnh liều theo độ suy thận

b.Chạy thận nhân tạo: chỉ định lọc máu cấp cứu khi

• K+ máu > 6,5 mmol/l
• Ure > 30 mmol/l
• Creatinin > 500 mcmol/l (Suy thận đô IIIb)
• Có biểu hiện toan máu nặng.

c.Ngoại khoa:khi BN hồi sức ổn định,ure,creatinin,điện giải đồ trở về bình thường,tiến hành các pp thích hợp để lấy sỏi,giải quyết biến chứng

• Can thiệp ít xâm lấn:

• Tán sỏi ngoài cơ thể:áp dụng cho sỏi nhỏ.PP ít sang chấn,dùng rộng rãi
• Lấy sỏi qua da:tạo đường hầm qua da,nhu mô thận,dùng ống nội soi gắp sỏi

• Phẫu thuật:

• Mổ mở:
  • Gây tê tại chỗ,tê tủy sống là tốt nhất
  • Lấy sỏi,dẫn lưu thận
• Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi
• Tán sỏi nội soi ngược dòng
• Dẫn lưu tạm thời qua da(để hồi sức) nếu BN nặng

     -Chăm sóc theo dõi sau mổ

• Theo dõi vết mổ,toàn trạng,chức năng thận(nước tiểu,làm các xét nghiệm theo dõi các chỉ số ure,creatinin),điện giải đồ
• Kháng sinh,giảm đau
• Bồi phụ nước,điện giải,điều chỉnh thăng bằng kiềm toan