Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận đơn thuần. Dù phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm phát triển, hay kỹ thuật đặt máy nội soi niệu quản ống cứng tiếp cận sỏi tốt đến đâu thì cũng khó thay thế được phẫu thuật nội soi sau phẫu phúc mạc khi điều trị những bệnh nhân có sỏi kích thước lớn, có hẹp, gấp niệu quản. Đường mổ sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn với đường mổ bụng: Sinh lý, dễ tiếp cận niệu quản, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng,tránh được nguy cơ tắc ruột.

Đây là phẫu thuật ít xâm lấn trong điều trị sỏi niệu quản 1/3 trên và sỏi bể thận đơn thuần. Dù phẫu thuật tán sỏi nội soi ngược dòng bằng ống mềm phát triển, hay kỹ thuật đặt máy nội soi niệu quản ống cứng tiếp cận sỏi tốt đến đâu thì cũng khó thay thế được phẫu thuật nội soi sau phẫu phúc mạc khi điều trị những bệnh nhân có sỏi kích thước lớn, có hẹp, gấp niệu quản.
Đường mổ sau phúc mạc có nhiều ưu điểm hơn với đường mổ bụng: Sinh lý, dễ tiếp cận niệu quản, tránh rò nước tiểu vào ổ bụng, hạn chế tổn thương các tạng trong ổ bụng,tránh được nguy cơ tắc ruột.

1. Chuẩn bị bệnh nhân:

1. Chỉ định:

• Sỏi niệu quản 1/3 trên từ đoạn hông lưng tới đoạn bể thận có kích thước lớn, ít có khả năng điều trị nội khoa thành công.
• Sỏi kích thước lớn, không có chỉ định tán sỏi nội soi, tán sỏi ngoài cơ thể.
• Không có tiền sử mổ sau phúc mạc bên sỏi niệu quản.
• Không có bệnh lý gây chống chỉ định gây mê.
• Không có bệnh lý rối loạn đông máu.

1. Giải thích các nguy cơ:

• Trước mổ: Không phẫu thuật gây suy giảm, mất chức năng thận có sỏi niệu quản hoặc gây ứ mủ thận, gây tăng huyết áp.
• Trong phẫu thuật: Tai biến do gây mê ( co thắt khí phế quản, dị ứng thuốc,…) do phẫu thuật: Chảy máu, tổn thương thận, niệu quản, sỏi chạy lên thận; chuyển mổ mở, cắt thận, hồi sức kéo dài, …
• Sau mổ: Hẹp niệu quản, sót sỏi, thận không phục hồi được chức năng,…

1. Gây mê nội khí quản.

1. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc:

1. Tư thế bệnh nhân – Tạo khoang sau phúc mạc”

• Đặt sond niệu đạo –bàng quang.
• Nghiêng 90* từ bên có sỏi sang bên đối diện sao cho vùng hông lưng bên có sỏi ở trên cao, có độn gối ở hông lưng dưới.

• Bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc:
• Rạch da 8 – 10mm vị trí đặt  trocart 10: dùng pice tách các lớp dưới da, qua cơ vào khoang sau phúc mạc. Đưa bóng vào khoang, bơm bóng V = 500à600 ml khí. Hoặc dùng tay để tạo khoang sau phúc mạc. Cũng có thể  đặt trocart 10 với đầu tù vào để tạo khoang.

1. Đặt trocart – Mở rộng phẫu trường

• Đặt trocart 10mm chưa nòng đầu tù vào vị trí rạch da, bơm hơi. Đưa Optic vào soi kiểm tra.
• Đặt trocart 10mm thứ 2: bờ dưới xương sườn 12 đường nách sau
• Đặt trocart 5mm : trước gai chậu trước trên

Dùng dụng cụ phẫu tích làm rộng khoang sau phúc mạc sao cho đủ rộng phẫu trường nội soi để thực hiện phẫu thuật.

1. Phẫu tích tìm niệu quản, giải phóng đoạn niệu quản chứa sỏi:

• Dựa vào bờ trong cơ thắt lưng chậu chúng ta phẫu tích vào cân Georta:
• Niệu quản sau phúc mạc, bắt chéo phía sau bó mạch sinh dục, màu trắng ngà,  có nhu động càng đi về phía thận càng to, đoạn trên sỏi thường ứ nước căng giãn. Tìm niệu quản cần bám sát theo cơ thắt lưng chậu.
• Mũi tên xanh: bó mạch sinh dục (T); mũi tên đỏ: niệu quản chứa sỏi.

• Đoạn niệu quản chứa sỏi thường xơ dính, phẫu tích mặt trước đoạn này. Dùng pine mềm của sổ cặp chặn trên phía sỏi.

1. Mở niệu quản lấy sỏi, đặt sond JJ hoặc sond Modelage, khâu lại niệu quản:

 
Hình ảnh: rạch mở niệu quản, mũi tên cho ta thấy sỏi.

• Dùng dụng cụ mở niệu quản sao cho đủ lấy ứng với kích thước viên sỏi.
• Dùng pince Kelly di động nậy sỏi, gắp sỏi ra ngoài, nước tiểu trào ra

Hình ảnh: mũi tên đỏ chỉ sỏi, vòng tròn xanh: niệu quản được rạch mở

• Dùng ống hút hút hết dịch hoặc bơm nước vào đoạn niệu quản trên sỏi
• Luồn sond JJ hoặc luồn sond Modelage bằng đoạn sond Plastic cỡ số 6 hoặc 8 Fr đi từ trên thận xuống niệu quản, bàng quang.

Hình ảnh: Luồn sond Plastic 6 Fr vào niệu quản và bể thận

• Khâu chỉ Vicryl số 4.0 hoặc 5.0 đoạn niệu quản mở lấy sỏi.

1. Cầm máu kỹ , lau hút rửa dich nước tiểu, máu cục. Đặt 1 dẫn lưu vào vùng sau phúc mạc. Khâu các lỗ trocart.

Điều trị sau mổ:

• Kháng sinh tĩnh mạch, giảm đau, chống phù nề.
• Chăm sóc,  lưu sond niệu đạo 2-3 ngày.
• Dẫn lưu: theo dõi số lượng, màu sắc. Thông thường rút dẫn lưu sau 24- 18h.

Ra viện: Tư vấn chế độ ăn, đi lại, lao động  kèm đơn thuốc uống và hẹn tái khám để rút ống sond JJ hoặc Modelade
Hình ảnh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản (T)  ở bệnh nhân nam, 52 tuổi tại Bv ĐHY Hà nội

Các bài viết liên quan:

1. Các nguyên nhân sỏi niệu quản tái phát sau điều trị can thiệp ít xâm lấn, phẫu thuật2. Chế độ ăn uống cho bệnh nhân sau tán sỏi thận, niệu quản. 3. Tài liệu về phẫu thuật nội soi sau phúc mạc lấy sỏi bể thận – niệu quản

 

ThS.BS Nguyễn Đình Liên